AUTOR : Kasten MJ y Poland GA

TITULO ORIGINAL : Influenza Vaccination and the Elderly. Pandemic Preparedness

CITA :  Drugs & Aging 25(3):179-186, 2008

MICRO : Aunque la morbilidad y la mortalidad asociadas con la infección por el virus de la influenza son elevadas, son bajas en comparación con las consecuencias posibles de una pandemia ocasionada por una nueva cepa del virus. La implementación de programas de inmunización es esencial para evitar el caos médico y social que aquélla significaría.

Introducción

La influenza ocasiona aproximadamente 500 000 muertes por año en todo el mundo. Durante las epidemias de esta enfermedad, las personas mayores de 65 años son las más susceptibles a presentar complicaciones y a fallecer como consecuencia de la infección. La gripe estacional es causada por los virus A y B. En el hemisferio norte, la mayoría de los casos se producen a mediados y a final del invierno. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda la vacunación antigripal estacional en todas las personas de 50 años o más, en los pacientes con enfermedades crónicas y en los profesionales de la salud.

Genética básica del virus de la gripe: variación y cambio

Los virus de la influenza cambian permanentemente por la variación ocasionada por una mutación puntual que induce una modificación en uno de los antígenos del virus (variación antigénica). La presencia de anticuerpos contra los antígenos de superficie -hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N)- reduce considerablemente el riesgo de infección y de complicaciones. Sin embargo, la aparición constante de nuevas cepas obliga a renovar las vacunas anualmente. Los cambios que se producen de año a año no son suficientes para que se produzca una pandemia, debido a que las cepas nuevas son bastante parecidas antigénicamente a las cepas prevalentes en los años anteriores. Por lo tanto, la población se encuentra relativamente “protegida”. El cambio genético atribuible al reagrupamiento entre cepas animales o aviarias y humanas es más importante; en estas circunstancias, la población es mucho más vulnerable a presentar la infección y se eleva considerablemente el riesgo de una pandemia. El virus tipo B de la influenza es incapaz de sufrir este último tipo de modificación ya que sólo infecta a los seres humanos. De allí que las pandemias sólo son causadas por las cepas A de esta enfermedad.

Pandemias del pasado

En los últimos 300 años se registraron 10 pandemias, con un intervalo entre ellas de 10 a 49 años. Las tres pandemias del siglo XX fueron causadas por las cepas H1, H2 y H3. La pandemia de influenza española, entre 1918 y 1919, se asoció con mortalidad sustancial en todo el mundo. El exceso del índice de mortalidad durante la pandemia de 1918 varió entre 1.2 por cada 1 000 personas en la Argentina a 236 por cada 1 000 personas en Samoa occidental.

La pandemia de influenza asiática, entre 1957 y 1958, ocasionó aproximadamente un millón de fallecimientos en todo el mundo. Inicialmente se identificó en China y se diseminó rápidamente por el resto del mundo. La pandemia de influenza de Hong Kong produjo entre 1968 y 1969 y también se asoció con elevado índice de mortalidad.

Han pasado casi 40 años desde esta última pandemia; los datos epidemiológicos del pasado sugieren que pronto aparecerá una nueva. La mayoría de las muertes durante las pandemias se produce en los niños de corta edad, en los ancianos y en las personas con enfermedades crónicas. Sin embargo, cada pandemia tiene características clínicas particulares; por ejemplo, la de 1918 ocasionó importante morbimortalidad en los sujetos de 15 a 45 años. Algunos grupos consideran que este fenómeno podría obedecer a una respuesta inmunitaria intensa (“tormenta de citoquinas”).

La pandemia de 1918 a 1919 tuvo origen aviar; el virus se adaptó lentamente a los seres humanos hasta que pudo transmitirse de manera exitosa. La mortalidad asociada con la pandemia de Hong Kong de 1968 a 1969 fue menor porque el virus sólo mutó en el antígeno H; la inmunidad previa frente al antígeno N seguramente contribuyó a la menor gravedad de la enfermedad.

Cómo estar preparados para las pandemias

El Department of Health and Human Services (DHHS) de los EE.UU. y la Organización Mundial de la Salud (OMS) conocen en detalle las características de las pandemias pasadas para poder planificar estrategias preventivas para las futuras. Se considera que todos los individuos son susceptibles a la infección por una cepa pandémica y que el índice real de infección en la población general será de aproximadamente el 30%; la mitad se enfermará y requerirá asistencia médica. El número de internaciones y de fallecimientos dependerá, en gran medida, de la virulencia del agente causante.

El período de incubación de la influenza es de 2 días y la transmisión del virus se produce desde el día previo a la aparición de los síntomas. El primer caso origina infección en otras 2 a 3 personas. Es de esperar que se produzcan 2 olas de enfermedad, cada una de 6 a 8 semanas de duración. En las pandemias anteriores, las olas más tardías tendieron a ser más graves. Aunque el momento del año no puede establecerse con exactitud, es muy probable que se produzca en el otoño o el invierno. Asimismo, la experiencia indica que no todos los grupos de riesgo pueden ser perfectamente identificados. La infección de personas jóvenes ocasionaría un costo laboral y social importante en caso de que no se tomen los recaudos para hacer frente a un ausentismo en los lugares de trabajo de aproximadamente un 20%. El DHHS actualiza constantemente las recomendaciones y los planes gubernamentales. También establece normas para los comerciantes, los estudiantes y los profesionales de la salud, entre otros grupos, para prepararse para una potencial pandemia.

Gripe aviar. Amenaza actual de una pandemia de influenza

Para que una cepa del virus de la influenza pueda originar una pandemia, es necesario que aparezca un antígeno para el cual la población no está inmunizada, que éste se reproduzca y pueda causar enfermedad en los seres humanos y que sea fácilmente transmisible de persona a persona. El virus de la influenza A/H5N1 reúne sólo los dos primeros criterios.

El virus mencionado ocasiona la gripe aviar y se describió en los últimos años; se diseminó fácilmente entre las aves de corral y los pájaros migratorios en más de 40 países. Este agente causa una enfermedad grave en los seres humanos, con un índice de mortalidad que supera el 50%. Sin embargo, por el momento no es capaz de originar una pandemia ya que no se transmite de persona a persona. Aun así, existe gran preocupación porque, en teoría, el virus podría reagruparse con las cepas humanas circulantes en el cerdo (huésped intermedio) o directamente en los seres humanos; de esta forma se podría transmitir fácilmente y ocasionar una pandemia.

En los últimos 4 años aumentó considerablemente el número de personas infectadas por el A/H5N1. En 2003 se comunicaron 4 pacientes (todos fallecieron) en China y Vietnam y para enero de 2008 se habían descrito 357 casos con 224 muertes en 14 países. El espectro de huéspedes se amplió de manera destacable y también se refirieron algunos casos de infección interhumana.

La OMS definió 3 períodos pandémicos (período interpandémico, período de alerta y período pandémico) con 6 fases, para las cuales deben implementarse planes específicos de acción.

Actualmente transcurre la primera fase del período de alerta, caracterizada por la infección en los seres humanos con un nuevo subtipo pero con muy pocos casos de transmisión entre personas. La identificación precoz de las cepas responsables es esencial en términos de prevención porque sólo así se puede crear la vacuna adecuada.

Prevención de la gripe y vacunación

Las medidas generales de higiene ayudan a prevenir la transmisión. La cuarentena es una medida discutida para evitar una pandemia. Cabe recordar, además, que el virus ya se transmite antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas.

La implementación de un programa adecuado de inmunización es la forma más eficaz para reducir la morbimortalidad, tanto para la influenza pandémica como para la infección estacional. Dos metanálisis de inmunización en personas de edad avanzada en centros geriátricos confirmaron una reducción sustancial del índice de mortalidad en relación con la vacunación. La disminución del riesgo de infarto, posterior a la infección, contribuiría sustancialmente al beneficio. De hecho, algunos estudios refirieron un aumento del índice de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular después de las infecciones respiratorias, tal vez como consecuencia de la respuesta inflamatoria que promovería eventos cardiovasculares, por mecanismos que todavía no se comprenden por completo.

A pesar de la eficacia comprobada de la inmunización, el índice de vacunación sigue siendo bajo. Se estima que sólo el 55% al 65% de los pacientes de más de 65 años recibe anualmente la vacuna. La inmunización de los profesionales de la salud es otra medida preventiva importante. No obstante, el índice de vacunación en estos grupos también es bajo. Según las recomendaciones actuales, todos los individuos deberían vacunarse, una situación que sería eficaz no sólo en términos de prevención sino también de preparación industrial, ya que el aumento de la demanda de vacunas obligaría a las empresas farmacéuticas a producir grandes cantidades. Así, podrían responder de manera adecuada ante una pandemia. Las vacunas actualmente disponibles son la vacuna trivalente inactivada y la vacuna con virus vivos atenuados; se producen cada año en función de las cepas prevalentes. Las vacunas son bien toleradas; los efectos adversos incluyen reacciones locales (con la vacuna inactivada) y síntomas respiratorios transitorios (con la vacuna de virus atenuado). La primera se indica por encima de los 6 meses, mientras que la vacuna con virus vivos atenuados es apta para las personas sanas de 5 a 49 años.

Preparación para una pandemia y vacunación

La inmunización es, sin duda, la mejor medida para reducir la mortalidad, en el caso de epidemias y pandemias. Sin embargo, durante las pandemias de influenza de 1957 a 1958 y de 1968 a 1969, las vacunas se utilizaron tardíamente y, por ende, no se asociaron con el beneficio esperado. Actualmente, la European Medicines Evaluation Agency, el National Institute of Allergy and Infectious Diseases y la industria farmacéutica están abocados a la producción de vacunas contra la cepa A/H5N1.

La producción de vacunas con otras tecnologías ayudaría a disponer de grandes cantidades para enfrentar correctamente una pandemia. Las vacunas con virus inactivados serían menos inmunogénicas. Por este motivo, en las poblaciones sin inmunidad previa se deberían administrar dos dosis para que se genere una cantidad adecuada de anticuerpos. La necesidad de aplicar este número de dosis de vacuna se complica notablemente durante una pandemia. Las estrategias para resolver este problema incluyen la vacunación antes de la pandemia con vacunas que incluyan la cepa A/H5N1, la utilización de adyuvantes para aumentar la inmunogenicidad y la utilización de otras vías de administración, tales como la intradérmica, que serían más inmunogénicas y permitirían ahorrar dosis.

En abril de 2007, la Food and Drug Administration aprobó la primera vacuna contra el virus A/H5N1 para uso en los seres humanos; ésta se aplica en dos dosis de 90 µg cada una, separadas entre sí por 28 días. Dicha vacuna induce la producción de anticuerpos en un porcentaje elevado de las personas inmunizadas.

La vacuna con virus atenuado, que podría utilizarse en una única dosis, es muy inmunogénica. Este tipo de vacuna induciría inmunidad de mucosas, con lo cual se reduciría aún más la transmisión viral. Sin embargo, se requiere mayor investigación para conocer la seguridad y la eficacia del preparado en los niños y en los pacientes de más de 50 años.

Conclusiones

El índice de vacunación antigripal sigue siendo bajo, incluso entre los grupos más vulnerables y los profesionales de la salud. Los organismos internacionales deben implementar medidas de prevención para ser aplicadas en todo el mundo y evitar así una pandemia. Por el momento, los profesionales de la salud deben alentar la vacunación estacional en los grupos de más riesgo, concluyen los expertos.